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主任中医师、教授。党 总 支 副书记。中 共泰州市第五次代表大会代表。"全国五一劳动奖章“获得者、“全国优秀中医临床人才”、“江苏卫生拔尖人才”、泰州市“百名医学专家”,江苏省中医药学会理事,世中联儿科专业委员会常务理事,泰州市中医药学会儿科专业委员会主任委员,“兴化杰出人才奖”、南京中医药大学“励耘奖”获得者。《江苏中医药》特聘编辑、审稿专家,《中医儿科杂志》编委。《中华医学百科全书·中医儿科学》编委会学术秘书。承担全国中医儿科临床诊疗指南制修订。主编《兴化中医》。市老年大学兼职教师。

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科教科发文写综述,没有写过咋整?——样文流出,可资参考  

2017-08-04 23:01:40|  分类: 教学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中医药防治小儿反复呼吸道感染的进展

(综述样文,供参考)

 

摘要:回顾近十年防治小儿反复呼吸道感染的理论相关文献,结果提示其理论指导多基于肺脾肾三脏不足之变化,亦有不少颇有新意的理论,如“积常有”状态理论、邪实致病因素、体质学说、痰瘀相关理论、健康管理理念等。

关键词:小儿反复呼吸道感染(RRTI);理论;综述

小儿反复呼吸道感染为儿科常见病、多发病。反复发作或迁延不愈则易发生哮喘等病,严重可影响小儿身心健康及身体发育。目前,我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的60%,其中30%为反复呼吸道感染,近年来发病率有上升趋势[1]。其理论指导多基于肺脾肾三脏不足之变化,回顾近十年文献,尚有不少学者提出颇有新意的理论,现归纳如下:

1.肺脾肾三脏不足理论是核心

中医传统理论认为肺脾肾三脏不足是小儿反复呼吸道感染发生的基础,这一论断已达到普遍认识[2],其病机可归纳为以下三个方面:

1.1肺表不固,营卫失和

汪受传教授[3]通过大量临床观察,认为小儿RRTI多由肺居肺表不固,营卫失和所致。肺居上焦,五脏六腑之顶,与外界相通,肺气胜,则抗邪外出而不病。小儿肺脏娇嫩,功能尚不健全,腠理不密,卫表不固,外邪入侵,感冒常作。《医源》:“盖虚劳一症,未有不始于营卫不和而渐至上损下损者。”提出调和营卫,扶正祛邪是治疗本病法则,临床取得良好效果。

1.2脾肺两虚

徐金燕[4]认为肺脾两虚是小儿RRTI发病的根本原因。脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,后天喂养不当,饮食失节,导致脾胃损伤,气血生化不足,土不生金,肺脏亦虚。从肠道微生物角度探索运脾固表法防治小儿RRTI,有效率达90%,不仅能改善肺脾两虚症状,还能缩短病程,减少反复发作频度与强度。

1.3 肾虚邪恋

   虞坚尔教授[5]认为肾虚贯穿于反复呼吸道感染全过程。先天之病禀于肾,后天之病穷必肾。肾者,虚之源,五脏六腑之虚,气血阴阳之损,无不与肾相连。因此,肾一虚,则它脏功能减弱,抗病能力下降,邪入则复感而成。

2.“积常有”状态理论

    “积常有”状态理论为高树彬等[6]提出,其根据五脏有余不足说、纯阳学说、稚阴稚阳学说为理论基础,经多年临床观察验证,逐渐认识到,在小儿生病前较普遍存在着“积”的状态,这种状态可以被认为是小儿机体发病前的一种“病前状态”,暂命名为“积常有”状态。“积常有”状态分为食积、热积、痰积、寒积、毒积五积,五积从无到有,量变达到质变,均可诱发反复呼吸道感染、哮喘等。其中,食积是小儿反复呼吸道感染重要因素。《医宗金鉴》:“小儿平口饮食无节,内伤食滞,外复为风寒所袭,故成是证也。”李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》提到“百病皆有脾胃衰而生也。”可见小儿百病多与食积有关,同样,小儿RRTI与食积关系密切。临床多认为小儿RRTI病位在肺,肺卫不固所致。若脾胃功能失调,则气血生化乏源,营卫之气不足,易使外邪侵袭,内舍于肺,即“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病”,即“土不生金”,诱发外感,久病则气血暗耗,复感儿卫外功能更加不足,如此相互影响,恶果循环。从经络上看,肺脾同属“太阴”,“同气相求、同声相应”,故在病理上互相影响,脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,如若其功能失调,则肺之宣发肃降失常,出现咳嗽等呼吸道症状。高国鹏[7]常年追踪反复呼吸道感染患儿时发现,患儿在发病前往往均有口臭、纳差等食积状态的表现,而家长未予重视,继续喂养,导致脾胃功能减退,外邪趁虚而入,导致疾病形成,就医时多以呼吸道感染症状为首发症状,导致医家往往忽视病前食积状态,如此反复造成恶性循环,导致反复呼吸道感染形成。贾艳平[8]采用定期消食法对反复呼吸道感染伴食积状态的患儿在缓解期进行干预,并观察其临床疗效,在总有效率上无显著性差异(P〉0.05)。在减少复感病程、次数方面,治疗组优于对照组(P<0.05)。

3.邪实致病因素不容忽视

    关于小儿RRTI的发病,古代文献多认为小儿脏腑娇嫩,形气未充,肌肤薄弱,“稚阴稚阳”之体,卫外功能较弱,“复感儿”更为肺、脾、肾功能不足,反复感邪多为虚证。诚如《灵枢逆舰肥瘦》中指出小儿的生理特点是“肉脆、血少、气弱”,“邪之所凑,其气必虚”。而马融教授[9]认为在现今条件下的小儿RRTI与中医传统的“复感儿”不同,并非均是虚证,亦有不少患儿表现为实证。湿热之邪是实证复感儿发病的重要致病因素,临床主要表现为肺胃积热、胃肠积热两种类型。淤血、痰浊、余热留伏为宿根[10]。董斐等[11]利用条件Logistic回归模型探索胃肠积热与RRTI的相关性,得到病例组存在胃肠积热的可能性是对照组的2.000倍(95%CI [1.153,3.469]),P=0.014,提示OR值差异有统计学意义。说明胃肠积热与RRTI的发生存在正相关性。赵西斌[12]通过统一问卷对350例反复呼吸道感染患儿中医证型进行调查,结果显示主要为肺脾气虚型180例、肺胃实热型102例、气阴两虚型18例、肾虚骨弱型20例、营卫失和型30例,其中实证肺胃实热型占百分比为29.14%。

4.体质学说

    不同的体质对某些类型的疾病具有易感性或易于出现某些症状称为易感倾向,研究体质与疾病之间的关系,是体质学说应用于临床的重要桥梁[13]。因此,体质学说作为理论在临床指导上的地位已日趋被大家所认同。而反复呼吸道感染具有易感性,各医家认为其与体质关系甚为密切,纷纷以体质学说为指导,研究防治小儿反复呼吸道感染。郑启仲[14]将小儿RRTI的体质分为气血两虚质、气虚质、阴虚质、实热质四类。对90例患儿进行体质分类,辨质服用中药临床观察。结果显示效果明显,其中实热质35例全部有效,芪归桂枝散对16例气血两虚质患儿不仅复感明显减少,而且饮食、营养、精神都明显好转,且疗程愈长效果愈好。王力宁教授[15]根据多年临床经验将小儿体质分为正常质、气虚质、痰湿质、气阴两虚质、内热质五种,并根据不同体质的小儿反复呼吸道感染的发生、发展、演变过程的不同特点研制成系列抗复感合剂,临床应用疗效确切。苏树蓉教授[16]将小儿体质分为均衡质、肺脾质Ⅰ型、Ⅱ型和脾肾质Ⅰ型、Ⅱ型,其中Ⅰ型为阳多阴少型,Ⅱ型为阴多阳少型。并对1061例小儿进行体质调查,其中易感儿300例,结果复感儿均为体质阴阳不均衡型,其中肺脾 I 型 52例, 肺脾 II 型40 例; 脾肾 I 型 180 例, 脾肾 II 型28例。其中脾肾质在复感儿中比例达 69.3%。由此可看出小儿反复呼吸道感染与体质因素具有一定内在联系,体质因素是小儿反复呼吸道感染发病的病因本质。小儿反复呼吸道感染的预防是关键,可以体质学说为指导,有针对性的通过药物、饮食、运动保健等综合方法改善偏颇体质,提升抗邪能力,达到减少及治愈易感的目的。

5.痰瘀相关理论

痰瘀相关理论是基于古典医籍研究基础上中医学术上的突破,于临床上有一定现实指导意义[17]。近来有不少临床医家将该理论应用于小儿RRTI防治。张云洲[18]认为小儿反复呼吸道感染乃本虚标实之证,在肺脾肾三脏亏虚的基础上,反复呼吸道感染患儿中大多存在痰瘀互结,单纯的痰浊或血瘀少见,二者往往互结,难以消除,每于诱因引触下病情反复发作。张士卿[19]认为小儿RRTI因脏腑虚而生痰致瘀,治疗方面,急性发作期,祛外感实邪兼化痰活血;恢复缓解期,补脾益气并清伏留痰瘀。朱慧华[20]认为“痰”与“瘀”是小儿反复呼吸道感染的主要病理因素,痰瘀贯穿于小儿反复呼吸道感染发病的整个过程,痰瘀互结使呼吸道感染反复发作,所以应痰瘀同治以防治小儿反复呼吸道感染。

6.健康管理理念

    美国是最先提出并实行健康管理的国家,健康管理理念已深入人心,对于疾病的预防、生命质量的提高、医疗资源的优化配置意义重大。目前比较成功的主要有美国模式、芬兰模式、日本模式。查阅近十余年文献,我国健康管理约85%被运用在慢性病的管理中,如高血压病、糖尿病、哮喘等。目前尚未有权威机构、指南等正式提出将RRTI纳入健康管理中来。近年来有学者[21]提出将健康管理理念纳入小儿RRTI防治中来,应用效果明显。林玲[22] 107例反复呼吸道感染患儿家长采取一对一专人循序渐进分阶段实施健康指导,通过健康教育使家长对该病有了深入了解,减轻了焦虑情绪,使患儿疾病的复发率由8%降到了5%。朱莹[23]90例复感住院患儿分为对照组与研究组各45例,对照组患儿采取常规的治疗及健康教育,研究组患儿在常规治疗的基础上实施健康教育管理路径干预。随访1年,观察对比两组患儿呼吸道感染的发病情况。结果:研究组1年内反复呼吸道感染的发生率为13.32%,低于对照组的44.44%(P<0.05)。

7.分析与展望

    小儿反复呼吸道感染发病率高,危害大,已受到各医家的重视,其理论研究取得显著进展。“积常有”状态理论、邪实致病因素、体质学说、痰瘀相关理论的提出使人们对小儿反复呼吸道感染有了更深一步的认识,对临床选方用药有一定指导作用,为药物适应症拓展及新药开发奠定了理论基础。健康管理理念的出现符合时代需求,未来发展前景广阔。我国健康管理尚存在模式发展滞后,覆盖面小等不足与问题,可借鉴学习国外成功健康管理模式,结合本国国情,发展使其理念成为人们的基本意识。但以上理论尚有不完善之处,如“积常有”状态理论[6]探索时间尚短,认识粗浅,尚缺乏更为科学的制定标准,有待更进一步的研究。小儿反复呼吸道感染的“防”与“治”中,目前研究主要以“治”为主,预防方面相关研究仍有较大空间,可以充分发挥中医“治未病”理念。

 

参考文献

[1]张奇文,朱锦善.实用中医儿科学[M].中国中医药出版社,2016:797

[2]陈芳, 季之颖. 小儿反复呼吸道感染中医研究概述 [J] 中国中医急症, 2008, 17 (2):233-235

[3] 汪受传. 补肺固表_调和营卫法治疗小儿反复呼吸道感染 [J] 江苏中医药, 2006, 27 (2):11-12

[4] 徐金燕. 运脾固表法防治小儿反复呼吸道感染临床疗效研究 [D]:广州.广州中医药大学, 2008.

[5]周静冬. 虞坚尔教授治疗小儿反复呼吸道感染临床经验 [J] 南京中医药大学学报, 2014, 30 (6):583-584

[6]高树彬,田志伟. 试论小儿“积常有”状态 [J] 中医杂志, 2012, 53 (5): 393-394

[7] 高国鹏, 高树彬. 基于“食积常有”理论对小儿反复呼吸道感染病前状态的再认识 [J] 中医儿科杂志, 2016, 12 (6): 27-28

[8]贾艳平. 定期消食法应用于反复呼吸道感染(缓解期)的临床观察 [D] :福建. 福建中医药大学, 2013

[9]马融. 实证复感儿临床证治 [J] 中国中西医结合儿科学, 2010, 2 (6):481-482

[10]陈文霞, 闫永彬, 马融. 马融教授运用膏方防治小儿反复呼吸道感染的经验 [J] 中国社区医师, 2016, 32 (1):80-81

[11]董斐, 于河, 刘铁钢等. 中医病因学研究新模式下探索胃肠积热在小儿反复呼吸道感染发病中的作用 [J] 中华中医药杂志, 2016, 31 (5):1568-1571

[12]赵西斌. 350例反复呼吸道感染患儿中医证型与相关因素分析 [D]:山东.山东中医药大学, 2011

[13]徐青. 反复呼吸道感染患儿中医体质类型分布研究 [D]:北京.北京中医药大学,2014

[14]冯斌, 齐慧, 郑宏. 郑启仲辨体质防治小儿反复呼吸道感染临床经验 [J] 中医学报, 2011, 26 (12):1443-1444

[15]王力宁,玉振熹,张晓春,等.系列抗复感合剂防治小儿反复呼吸道感染的临床研究[J].广西中医药,1998,21(6):4-8

[16]苏树蓉.防治小儿反复呼吸道感染应“因质制宜”[J]江苏中药,2006,27(2):14

[17]柴中元.略谈“痰瘀同源”说的意义[J].湖北中医杂志,1981,(6):7

[18] 刘玲辰, 张旭, 裴娟, 等. 张云洲从虚、痰、瘀论治小儿反复呼吸道感染经验 [J] 广西中医药大学学报, 2016, 19 (2):58-59

[19]吕晓武. 张士卿从痰瘀辨治小儿反复呼吸道感染经验 [J] 中国中医药信息杂志, 2011, 18 (9):97

[20]朱慧华, 江丽红, 刘俊方. 化痰祛瘀法防治小儿反复呼吸道感染 [J] 新中医, 2011, 43 (6):3-4

 

[21]李洁. 益气固表汤与健康管理干预肺脾气虚型RRTI的临床研究 [D]:河南. 河南中医药大学, 2016

[22]林玲. 小儿反复呼吸道感染的健康教育 [J] 护理实践与研究, 2006, 3 (8):76-77

[23]朱莹. 健康教育管理路径在儿童反复呼吸道感染中的应用效果 [J] 中国卫生产业, 2015, 64 (14):143-144

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